Formulaire de demande PCR SARS-CoV-2

Si vous êtes un voyageur en partance, veuillez introduire comme code CTP 0000-0000-0000-0000. Pour les tests remboursés, ce code CTP ne peut PAS dépasser 10 jours à partir de la date de prélèvement PCR COVID-19 !

Données du patient

Déclaration du patient

  • Le patient déclare avoir pris connaissance des directives du COVID concernant les voyages à l'étranger et s'être informé des exigences par pays de destination. (https://www.info-coronavirus.be/fr/)
  • Le patient reconnaît que le laboratoire n'est PAS responsable de fournir le certificat digital UE COVID.
  • Le patient déclare qu'il est au courant des procédures correctes concernant le certificat digital UE COVID. Ils doivent être demandés par le biais de l'application CovidSafeBE ou de sites tels que Covidsafe.be, Mijn Burgerprofiel & Ma santé.
  • Le patient s'engage à prendre en charge le coût de l'analyse (50 €) si le code CTP fourni est erroné ou non transmis ou ne rentre pas dans les critères pour bénéficier d’un remboursement par les mutualités.
  • Le patient déclare être conscient du fait que ces résultats n'apparaissent pas sur la plateforme générale de soins de santé COZO en l'absence des données d'un médecin agréé par l'INAMI.
  • Le patient reconnaît que le laboratoire ne peut être tenu financièrement responsable des coûts supplémentaires suite à la transmission du rapportage tardive ou d'erreurs administratives.

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